一、我完全了解自己的健康状况良好，没有任何身体不适或疾病（包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低及其它不适合游泳运动的疾病）。因此我郑重声明，可以正常参加年全国少儿游泳“海豚之星”锦标赛。

二、我充分了解本次活动期间的训练或比赛有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己的安全负责任的态度参赛。

三、我本人愿意遵守本次比赛活动的所有规则规定；如果本人在参赛过程中发现或注意到任何风险和潜在风险，本人将立刻终止参赛或告之赛会官员。

四、我本人以及我的继承人、代理人、个人代表或亲属将放弃追究所有导致伤残、损失或死亡的权利。

五、我同意接受主办方在比赛期间提供的现场急救性质的医务治疗，医院救治等发生的相关费用由本人负担。

本人、监护人已认真阅读全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。

注：参赛运动员如果为成年人，请直接本人签名，如果不满18岁未成年，除本人签字意外需由监护人一并签名。

参赛运动员签名：监护人签名：

年5月日

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